Fiche de Renseignement

Sujet: Fiche de Renseignement Sam 30 Aoû - 0:03

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

1. Renseignements concernant l’enfant

Nom : ………………………………........... Prénom : ……................…………………………………………............
Date de naissance :……………………........
Origine Sanguine : ……………………………… Classe :………..………
Faculté Spéciale :………………………….. Don magique précoce : ………………………………………....................
Allergies :…………………………………………………………………………………………………………………
Maladies, traitements :……………………………………………………………………………………………………
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant :………………………………………………………………………….

2. Renseignements concernant la famille ou du responsable légal

Nom et prénom du père………………………………..
Origine Sanguine ......................................
Adresse :………………………………………………
Profession :…………………………………………….
Employeur :……………………………………………

Nom et prénom de la mère……………………………………..
Origine Sanguine .........................................................................
Adresse : …………………………….......................................
Profession…………………………………………………….
Employeur :……………………………………………………

3. Renseignements concernant la ou les personnes à prévenir en cas d’urgence

Nom Prénom ............................................................................
Adresse ....................................................................................
Lien avec la personne …………………………………………

4. Personne autoriser a venir chercher l'enfant

Nom Prénom .............................................................................
Adresse ....................................................................................
Lien avec la personne …………………………………………

Je soussigné(e)…………………………………………….autorise les responsables de la structure à prendre toutes les
dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le …………………………..à …………………………….
Signature

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Sam 30 Aoû - 3:38

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Von Orlov. Prénom : Kirill Lycaon Fenrir.
Date de naissance : 06/06/2010.
Origine Sanguine : Sang Pur. Classe : PS.
Faculté Spéciale : / Don magique précoce : /
Allergies : Aconit, Gueule de Loup, Argent.
Maladies, traitements : Lycanthropie innée.
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Yan Snow, Saint Mangouste. 06.77.45.67.25.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Lycaon Von Orlov.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : Baraquement n°6, Campus de l'Université de Kew, Londres.
Profession : Etudiant. Employé chez Mocca Cacao.
Employeur : Monsieur Mocca.

Nom et prénom de la mère :
Origine Sanguine :
Adresse :
Profession :
Employeur :

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Lycaon Von Orlov.
Adresse : Baraquement n°6, Campus de l'Université de Kew, Londres.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Lycaon Von Orlov.
Adresse : Baraquement n°6, Campus de l'Université de Kew, Londres.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Lycaon Von Orlov autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 24/08/2012 à Londres
Signature
Orlov.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Sam 30 Aoû - 6:31

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Van Hellsing. Prénom : Eden Abaddon Nathanaël.
Date de naissance : 15/12/2010.
Origine Sanguine : Sang Pur. Classe : PS.
Faculté Spéciale : Alchimiste. Don magique précoce : Alchimiste.
Allergies : Baguette magique.
Maladies, traitements : /
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Adonis Twink, Saint Mangouste. 06.32.45.12.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Abaddon Van Hellsing.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Sous directeur de la Völk & Inc.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Samaël Van Hellsing.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Mère au foyer.
Employeur : /

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Abaddon Van Hellsing.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Samaël Van Hellsing.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Abaddon Van Hellsing autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 26/08/2012 à Londres
Signature
Hellsing.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 0:20

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS.

1. Renseignements concernant l’enfant.

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Origine Sanguine :

Faculté Spéciale :

Don magique précoce :

Allergies :

Maladies, traitements :

Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant :

2. Renseignements concernant la famille ou du responsable légal.

Nom et prénom du père :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

Nom et prénom de la mère :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

3. Renseignements concernant la ou les personnes à prévenir en cas d’urgence.

Nom Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

4. Personne autorisée a venir chercher l'enfant.

Nom Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

Nathanaël de Nod

Signature.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 0:31

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS.

1. Renseignements concernant l’enfant.

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Origine Sanguine :

Faculté Spéciale :

Don magique précoce :

Allergies :

Maladies, traitements :

Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant :

2. Renseignements concernant la famille ou du responsable légal.

Nom et prénom du père :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

Nom et prénom de la mère :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

3. Renseignements concernant la ou les personnes à prévenir en cas d’urgence.

Nom Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

4. Personne autorisée a venir chercher l'enfant.

Nom Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

Nathanaël de Nod

Signature.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 3:37

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Nothing. Prénom : Clad Vincent Zack.
Date de naissance : 29/12/2009.
Origine Sanguine : Sang pur. Classe : PS.
Faculté Spéciale : / Don magique précoce : /
Allergies : /
Maladies, traitements : /
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Luke Dantrec, Saint Mangouste. 06.32.90.16.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Harrisson Nothing.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Chanteur du groupe 'Dogs'.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Aerith Strife.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 67 Secret Street, Godric's Hollow.
Profession : Auror.
Employeur : Ministère Londonien.

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Harrisson Nothing.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Harrisson Nothing / Aerith Strife.
Adresse : Noté plus haut.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Harrisson Nothing et Aerith Strife autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 26/08/2012 à Londres
Signature
Nothing. ____ Strife.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 3:52

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Helheim. Prénom : Jasper Harrisson Haine.
Date de naissance : 23/03/20010.
Origine Sanguine : Sang pur. Classe : PS.
Faculté Spéciale : Métamorphomage. Don magique précoce : /
Allergies : Arachide, protéïne des oeufs, fruits exotiques et sésame.
Maladies, traitements : Si choc anaphylactique, injection d'adrénaline.
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Luke Dantrec, Saint Mangouste. 06.32.90.16.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Killian Helheim.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 51 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Guiatariste du groupe 'Dogs'.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Lyn Dayfall.
Origine Sanguine : Sang Mêlé.
Adresse : 51 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Nouvelle batteuse du groupe 'Blow'.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Lyn Dayfall & Killian Helheim.
Adresse : 51 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Lyn Dayfall & Killian Helheim.
Adresse : 51 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Lyn Dayfall & Killian Helheim autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 22/08/2012 à Londres
Signature
Dayfall. ____ Helheim.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 4:14

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Fiche de Renseignement Optimismstarsoftjz9

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Van Hellsing. Prénom : Adam Baal Faust.
Date de naissance : 15/12/2010.
Origine Sanguine : Sang pur. Classe : PS.
Faculté Spéciale : Nécromant. Don magique précoce : Nécromant.
Allergies : /
Maladies, traitements : /
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : DDocteur Adonis Twink, Saint Mangouste. 06.32.45.12.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Abaddon Van Hellsing.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Sous directeur de la Völk & Inc.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Samaël de Nod.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Mère au foyer.
Employeur : /

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Abaddon Van Hellsing.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Samaël de Nod.
Adresse : 55 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Abaddon Van Hellsing autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 26/08/2012 à Londres
Signature
Hellsing.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 4:24

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Nothing. Prénom : Luke Killian Haine.
Date de naissance : 10/02/2008.
Origine Sanguine : Sang mêlé. Classe : PS.
Faculté Spéciale : / Don magique précoce : /
Allergies : /
Maladies, traitements : /
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Luke Dantrec, Saint Mangouste. 06.32.90.16.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Harrisson Nothing.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Chanteur du groupe 'Dogs'.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Shirley Odel.
Origine Sanguine : Moldue.
Adresse : /
Profession : /
Employeur : /
-Décédée-

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Harrisson Nothing.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Harrisson Nothing.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Harrisson Nothing autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 26/08/2012 à Londres
Signature
Nothing.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 4:35

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Nothing. Prénom : Lyra Katheleen Elke.
Date de naissance : 19/05/2008.
Origine Sanguine : Sang mêlé. Classe : PS.
Faculté Spéciale : / Don magique précoce : /
Allergies : Piqûre d'insecte.
Maladies, traitements : Si choc anaphylactique, ajection d'adrénaline.
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Luke Dantrec, Saint Mangouste. 06.32.90.16.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Harrisson Nothing.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Chanteur du groupe 'Dogs'.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Manami Hatake.
Origine Sanguine : Moldue.
Adresse : Kyoto.
Profession : Etudiante.
Employeur : /

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Harrisson Nothing.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Harrisson Nothing.
Adresse : 62 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fils.

Je soussigné(e) Harrisson Nothing autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 26/08/2012 à Londres
Signature
Nothing.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 4:48

-

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

__________

1. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ENFANT

Nom : Cheshire. Prénom : Lou Jill Lys.
Date de naissance : 27/07/2008.
Origine Sanguine : Sang pur. Classe : PS.
Faculté Spéciale : Exorciste. Don magique précoce : Exorciste.
Allergies : Phobie du noir.
Maladies, traitements : /
Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant : Docteur Luke Dantrec, Saint Mangouste. 06.32.90.16.78.

2. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE OU LE RESPONSABLE LEGAL

Nom et prénom du père : Helori Cheshire.
Origine Sanguine : Sang Pur.
Adresse : 39 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Batteur du groupe 'Dogs'.
Employeur : Völk & Inc, Fenrir von Orlov.

Nom et prénom de la mère : Jill Norton.
Origine Sanguine : Sang pur.
Adresse : 39 Promise Street, Godric's Hollow.
Profession : Auror.
Employeur : Ministère Londonien.

3. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

Nom Prénom : Helori Cheshire & Jill Norton.
Adresse : 39 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fille.

4. PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L'ENFANT

Nom Prénom : Helori Cheshire & Jill Norton.
Adresse : 39 Promise Street, Godric's Hollow.
Lien avec la personne : Fille.

Je soussigné(e) Helori Cheshire & Jill Norton autorise les responsables de la structure à prendre toutes les dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 25/08/2012 à Londres
Signature
Cheshire. Norton.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Dim 31 Aoû - 11:28

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

1. Renseignements concernant l’enfant

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Origine Sanguine :

Classe :

Faculté Spéciale :

( fils de Shaman, il en a la marque )

Don magique précoce :

Allergies :

Maladies, traitements :

Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant :

2. Renseignements concernant la famille ou du responsable légal

Nom et prénom du père :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

Nom et prénom de la mère :

Origine Sanguine :

Adresse :

( sera communiqué plus tard, dans l'année 2012** )

Profession :

Employeur :

3. Renseignements concernant la ou les personnes à prévenir en cas d’urgence

Nom, Prénom :

Adresse :

( quartiers des Affaires ( Côté Sorcier ))

( Coté Moldu & Sorcier ( Bureau Prenant en Compte les deux côtés ))

Lien avec l'enfant :

4. Personne autoriser a venir chercher l'enfant

Nom, Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

Je soussigné(e),

Enrique Almadovar

autorise les responsables de la structure à prendre toutes les
dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le

à

Signature.

E. Almadovar.

* : Enrique ne soumet pas son fils à la Médecine Moderne. Lui même sachant soigné, et ayant des parents proches excellant dans le domaine du soin, empêchera quiconque de porter la main sur son fils pour le soigner. Question de vie ou de mort, et il ne rigole pas là dessus.
** : Asphodèle ne dormira pas à l'Université, bien qu'elle y aura un baraquement. Pourquoi ? Cela ne regarde personne.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement Lun 1 Sep - 16:25

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

1. Renseignements concernant l’enfant

Nom :

Prénoms :

Date de naissance :

Origine Sanguine :

Classe :

Faculté Spéciale :

Don magique précoce :

Allergies :

Maladies, traitements :

Nom, Adresse, Téléphone du médecin traitant :

2. Renseignements concernant la famille ou du responsable légal

Nom et prénom du père :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

Nom et prénom de la mère :

Origine Sanguine :

Adresse :

Profession :

Employeur :

3. Renseignements concernant la ou les personnes à prévenir en cas d’urgence

Nom Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

4. Personne autorisée à venir chercher l'enfant

Nom Prénom :

Adresse :

Lien avec la personne :

Je soussigné(e) June Amy Prewett autorise les responsables de la structure à prendre toutes les
dispositions qui s’imposent en cas d’urgence.

Fait le 22 Aout 2012 à l’Université de Krew.
Signature
June.

Sujet: Re: Fiche de Renseignement

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